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Vol. 13. Núm. 55.
Páginas 3246-3249 (Mayo 2022)
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Protocolo de tratamiento de la COVID-19 en pacientes con y sin indicación de ingreso hospitalario
Treatment protocol for COVID-19 in patients with and without an indication for hospital admission
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G. Hernández García
Autor para correspondencia
guiom2@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J.M. Barbero Allende, F. García Sánchez y J. Sanz Moreno
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid. España
Disponible módulo formativo: Neumonía y COVID-19.. Saber más
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Tabla 1. Marcadores de hiperactivación inmune
Resumen

La infeccion por SARS-CoV-2 causa un amplio espectro de sintomas con distintos grados de severidad; desde casos asintomaticos o en forma de sindrome pseudogripal autolimitado, hasta un sindrome de distres respiratorio rapidamente progresivo debido a una respuesta anomala del sistema inmunitario en forma de tormenta de citoquinas. Tambien son frecuentes las complicaciones tromboticas. Multiples tratamientos antivirales se han probado en la COVID-19 sin resultados favorables, tan solo remdesivir puede ser util, pero no en todos los casos, y su uso es controvertido. Por el contrario, son los tratamientos inmunomoduladores los que mas solida evidencia de beneficio han acumulado, particularmente los corticoides. Otros inmunosupresores mas especificos, como los inhibidores de la interleuquina 6, tambien han logrado resultados favorables, y muchos otros estan actualmente en estudio. La tromboprofilaxis es el otro pilar del tratamiento de la COVID-19, aunque la dosis anticoagulante a emplear todavia esta en discusion.

Palabras clave:
Remdesivir
Corticoides
Tocilizumab
Heparina de bajo peso molecular
Abstract

SARS-CoV-2 infection causes a wide spectrum of symptoms with varying degrees of severity, from asymptomatic cases or cases in the form of self-limiting influenza-like illness to cases of rapidly progressing respiratory distress syndrome due to an anomalous immune system response in the form of a cytokine storm. Thrombotic complications are also common. Multiple antiviral treatments have been tested in COVID-19 without favorable outcomes. Only remdesivir may be useful, but not in all cases, and its use is controversial. On the contrary, immunomodulating treatments have the most solid evidence, particularly glucocorticoids. Other more specific immunosuppressors, such as interleukin-6 inhibitors, have also shown favorable results and many others are currently being studied. Thromboprophylaxis is the other pillar of COVID-19 treatment, although the anticoagulant dose to be used is still being discussed.

Keywords:
Remdesivir
Glucocorticoids
Tocilizumab
Low-molecular-weight heparin
Texto completo
1Tratamiento de la COVID-19 en el paciente ambulatorio

Es aplicable a los pacientes asintomáticos o con sintomatología leve y sin insuficiencia respiratoria (fig. 1).

Fig. 1.

Protocolo de tratamiento de la COVID-19 en pacientes con y sin indicación de ingreso hospitalario. HBPM: heparina de bajo peso molecular.

(0,32MB).

Podrán manejarse de forma ambulatoria, con vigilancia telefónica diaria, los pacientes de alto riesgo, considerando cualquiera de las siguientes circunstancias:

  • 1.

    Edad mayor de 60 años.

  • 2.

    Con comorbilidades: hipertensión arterial, diabetes mellitus, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), enfermedad cardiovascular, hepatopatía crónica, neoplasias o inmunosupresión relevante (enfermedad hematológica activa, trasplante de órgano sólido —TOS— en el primer año post-TOS o en tratamiento inmunosupresor por rechazo, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana —VIH— con menos de 350 CD4/μl y carga viral no suprimida, insuficiencia renal crónica que requiere hemodiálisis, tratamiento con corticosteroides equivalente a más de 20mg de prednisona al día durante un mínimo de 2 semanas o tratamiento biológico inmunosupresor).

1.1Recomendaciones1.1.1Tratamiento sintomático

Abundante hidratación además de antipiréticos y analgésicos para la fiebre, las mialgias y los dolores de cabeza. Es de uso preferente paracetamol, (500-1000mg cada 6-8 horas, sin superar la dosis de 4g en 24 horas), ya que presenta un perfil de seguridad mejor que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en cuanto a riesgo cardiovascular, hemorrágico y renal.

1.1.2Profilaxis antitrombótica

No existen recomendaciones acerca del uso de heparina profiláctica en pacientes ambulatorios; en la actualidad está en marcha un ensayo clínico para valorar su eficacia en estos pacientes.

1.1.3Budesonida inhalada

Varios estudios y un ensayo clínico multicéntrico en pacientes de alto riesgo de complicaciones por COVID-19 (mayores de 65 años o mayores de 50 con comorbilidades) muestran menor tiempo de recuperación y una tendencia a reducir el riesgo de hospitalización y mortalidad con budesónida inhalada (800 mcg 2 veces al día) respecto a placebo1.

1.1.4Anticuerpos monoclonales neutralizantes

Un ensayo clínico en fase 3 en pacientes ambulatorios con alto riesgo de complicaciones por la COVID-19 (edad mayor de 65 años, obesidad, diabetes, inmunodepresión, etc.) ha demostrado que el uso conjunto de los anticuerpos monoclonales bamlanivimab y etesevimab se relaciona con una menor incidencia de hospitalización y muerte que el placebo, acelerando la disminución de la carga vírica del SARS-CoV-22.

2Tratamiento de la COVID-19 en el paciente ingresado

Aquellas personas que cumplan los siguientes criterios deberán ser ingresadas en un centro hospitalario (fig. 1): disnea; neumonía radiológica; hipoxemia o insuficiencia respiratoria; presencia de marcadores de hiperactivación inmune (tabla 1) y pacientes de alto riesgo (ver apartado anterior) que no puedan someterse a vigilancia telefónica diaria.

Tabla 1.

Marcadores de hiperactivación inmune

Fiebre  Temperatura>38°C 
Activación macrofágica  Ferritina ≥ 100 mcg/l 
Alteración hematológica  Índice neutrófilo-linfocito (NLR) ≥ 10 y/o hemoglobina ≤ 9,2g/dl y/o plaquetas ≤ 110 × 109 céls/l 
Coagulopatía  Dímero D ≥ 1,5 mcg/ml 
Daño hepático  LDH ≥ 400 U/l y/o GOT ≥ 100 U/l 
Hipercitoquinemia  IL-6 ≥ 15pg/ml o triglicéridos ≥ 150mg/dl o proteína C reactiva ≥ 150mg/l 

GOT: aspartato-aminotransferasa; IL: interleucina; LDH: lactato deshidrogenasa.

2.1Sin insuficiencia respiratoria

Si no hay insuficiencia respiratoria: tratamiento sintomático y profilaxis antitrombótica, heparina en dosis profiláctica y fomentar medidas como la deambulación del paciente por la habitación.

2.2Con insuficiencia respiratoria de leve a moderada

Se trata de pacientes con SatO2 (saturación de oxígeno) basal igual o inferior al 92%-93% con necesidad de oxigenoterapia de bajo flujo.

2.3Oxigenoterapia

Con gafas nasales o mascarilla Ventimask para conseguir una SatO2 superior al 94%.

2.4Tratamiento sintomático2.4.1Profilaxis antitrombótica

Supone un punto de controversia actual, dado que se están realizando constantes publicaciones a este respecto. Recientemente, un ensayo aleatorizado demostraba cómo la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis terapéutica disminuía la mortalidad3, mientras que poco tiempo después, otro ensayo clínico con características de diseño similares lo contradecía. Es por tanto que los autores de dicha revisión, a la espera de futuras publicaciones, no recomiendan dosis terapéutica en este supuesto, debiéndose mantener la dosis profiláctica de HBPM.

2.4.2Broncodilatadores

Solo se deben emplear broncodilatadores si existe broncoespasmo. Si se precisa la administración de broncodilatadores se recomienda administrar con cartucho presurizado asociado a cámara espaciadora para evitar la generación de aerosoles.

2.4.3Antibioterapia

No se recomienda el uso generalizado de antibioterapia empírica, porque la coinfección bacteriana es inusual. Puede estar indicada en casos dudosos (infiltrado unilateral o asimétrico, elevación de niveles de procalcitonina, etc.) o en aquellos casos en que se sospeche o confirme la aparición de una sobreinfección bacteriana.

2.4.4Dexametasona

En dosis de 6mg al día (en su defecto, metilprednisolona 40mg al día o prednisona 50mg al día) durante 10 días o hasta el alta si es en un plazo de días inferior. Aunque numerosos estudios observacionales habían señalado la utilidad del tratamiento con corticoides en la fase inflamatoria de la neumonía por COVID-19, el ensayo clínico aleatorizado RECOVERY, sobre más de 6000 pacientes y cuyos resultados preliminares se conocieron en julio de 2020, supuso la confirmación, internacionalmente aceptada, del beneficio de los corticoides por su reducción significativa de la mortalidad en este tipo de pacientes4.

2.4.5Remdesivir

En dosis de 200mg el primer día, seguido de 100mg al día por vía intravenosa. Es un inhibidor de la ARN polimerasa viral dependiente de ARN, con actividad inhibidora in vitro contra el SARS-CoV-2. En el estudio ACTT 1 se evidencia la mejoría de la mortalidad a los 15 y 30 días, y un acortamiento del tiempo de recuperación en los pacientes con insuficiencia respiratoria de leve a moderada tratados con este fármaco5. Se consideran candidatos a recibir tratamiento con remdesivir, con una duración máxima de 7 días, los pacientes hospitalizados que cumplan todos los criterios siguientes:

  • 1.

    Necesidad de suplemento de oxígeno que revierte con oxigenoterapia de bajo flujo.

  • 2.

    Infección por SARS-CoV-2 confirmada por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que lleven un máximo de 7 días con síntomas.

  • 3.

    Enfermedad definida con al menos dos de los siguientes criterios: a) frecuencia respiratoria igual o superior a 24rpm; b) SpO2 igual o inferior al 94% en aire ambiente y c) cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) menor de 300.

No deberá administrarse remdesivir en cualquiera de los siguientes casos:

  • 1.

    Pacientes con enfermedad grave que precisen ventilación a alto flujo, ventilación mecánica no invasiva o ventilación mecánica invasiva.

  • 2.

    Enfermedad hepática grave: ALT o AST igual o más de 5 veces el límite superior a la normalidad (LSN).

  • 3.

    Pacientes con insuficiencia renal grave (filtrado glomerular menor de 30ml/minuto) o bien hemodiálisis o diálisis peritoneal.

  • 4.

    Necesidad de dos fármacos inotrópicos para mantener la tensión arterial.

  • 5.

    Fallo multiorgánico.

2.5Con insuficiencia respiratoria grave

SatO2 basal menor o igual al 85%, necesidad de oxigenoterapia de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva.

Mismas medidas generales que en el apartado anterior.

2.5.1Remdesivir

No ha probado su utilidad en pacientes con COVID-19 que requieren este apoyo de oxigenoterapia. Podría mantenerse si se inició en fases previas.

2.5.2Tocilizumab

Dosis de 8mg/kg de peso, máximo 800mg, dosis única intravenosa. Es un anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante humanizado anti-receptor de interleucina-6 (IL-6) humana. Se considera medicamento esencial para el tratamiento de la neumonía por COVID-19 desde marzo 2021. Los datos publicados del ensayo RECOVERY han mostrado una reducción del tiempo de hospitalización, de la necesidad de ventilación mecánica y de la mortalidad en los pacientes tratados con el fármaco, y un efecto sinérgico entre este y dexametasona6.

Podría aceptarse la indicación de tocilizumab en pacientes con insuficiencia respiratoria de leve a moderada si presentan marcadores de hiperactivación inmune elevados (tabla 1).

No se recomienda el uso de tocilizumab en caso de:

  • 1.

    Valores de AST o ALT de más de 10 veces el LSN.

  • 2.

    Neutrófilos inferiores a 500 cél/mcl.

  • 3.

    Plaquetas inferiores a 50000 cél/mcl.

  • 4.

    Sepsis documentada por otros patógenos que no sean SARS-CoV-2.

  • 5.

    Presencia de comorbilidad que, según juicio clínico, pueda implicar un mal pronóstico.

  • 6.

    Diverticulitis complicada o perforación intestinal.

2.5.3Baricitinib

Inhibidor de la JAK-cinasa que, en un ensayo clínico con dosis de 4mg/día vía oral, asociado a remdesivir, fue superior a remdesivir más placebo, solo para reducir el tiempo de recuperación y acelerar la mejoría en el estado clínico entre los pacientes con COVID-19, especialmente entre los que recibieron oxígeno de alto flujo, por lo que en estos pacientes podría ser una alternativa a tocilizumab en caso de contraindicación de este7.

2.6Paciente crítico (necesidad de tratamiento de soporte de órgano vital)2.6.1Corticoides

Al igual que en pacientes no críticos con necesidad de oxigenoterapia, los corticoides han demostrado en varios ensayos clínicos, estudios retrospectivos y metaanálisis que mejoran la supervivencia en pacientes críticos con COVID-19. Aunque en algunos estudios descriptivos se ha observado una mortalidad menor en pacientes tratados con metilprednisolona en dosis de 1mg/kg/día que con dexametasona 6mg/día8, en otras investigaciones no se han visto beneficios con dosis altas de metilprednisolona o hidrocortisona.

2.6.2Tocilizumab

También ha demostrado un aumento de la supervivencia en pacientes críticos, a pesar de que aumenta el riesgo de desarrollar infecciones sobreañadidas. El inicio precoz del tratamiento podría ser un factor importante para la obtención de mejores resultados9.

2.6.3Tromboprofilaxis

Es incuestionable la necesidad de tromboprofilaxis en pacientes críticos con COVID-19, debido al elevado riesgo trombótico que esta situación conlleva, pero ni la dosis terapéutica de HBPM ni la dosis intermedia han mostrado beneficio respecto a la dosis profiláctica en estos pacientes y sí conlleva un mayor riesgo de hemorragia10.

2.6.4Remdesivir

No ha probado su utilidad en pacientes críticos con COVID-19.

Nota: en el momento de redacción de este artículo, se están estudiando múltiples fármacos para valorar su eficacia contra la COVID-19 (anakinra, infliximab, imatinib, artesunato, fluvoxamina, metoprolol, colchicina, etc.) y podrían ser incorporados en los próximos meses al arsenal terapéutico contra la enfermedad.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-cientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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